Name der/des Mieter(s):

Straße und Haus-Nr.:

Bei der Besichtigung der Wohnung am ___________ wurden
O keine
O folgende Mängel festgestellt:

Objekt

In Ordnung

Folgende Mängel muß der Mieter noch beseitigen

1. Diele/Flur

2. Küche

3. Bad/WC

4. Wohnzimmer

5. Schlafzimmer

6. Kinderzimmer

7. Balkon

8. Keller

9. Garage

10. Garten

11. Sonstiges z.B. Treppenhaus, Aufzug

Zählerstände: Gas Wasser Strom

Wohnungsschlüssel:
O wurden vollzählig übergeben
O es fehlen.

Datum:

Vermieter:

(Unterschrift)

Zeuge(n):(Unterschrift)

Mieter:.
(Unterschrift)